このページでは、新型コロナウイルス感染症の患者を対象とした経口抗ウイルス薬「モヌルピラビル」(販売名:ラゲブリオカプセル200mg)の処方せん調剤時に必要な「ラゲブリオカプセル200mg処方にあたっての適格性情報チェックリスト」に関する情報を提供します。
 チェックリストのダウンロードは下段からお願いします。

<ラゲブリオを処方されるときの薬局からのお願い>

 お世話になっています。
 ゲブリオカプセル200mgを処方いただくときに、以下の点をお願いいたします。なお、必要に応じて薬局からご照会させていただくことがありますので、よろしくお願いいたします。

1.処方箋の備考欄に「CoV自宅」等と記載していただきますようお願いいたします。
 注)自宅療養者に対し、自宅療養中に実施した新型コロナウイルス感染症にかかる医療費は通常の保険診療時の自己負担額が公費負担となります。そのため、三重県の場合は、「公費負担者番号:28240604」、「受給者番号:9999996」となります。

2.処方箋及び下段の適格性情報及び同意書取得等に関するチェックリストを対応薬局にファクシミリで送信していただくこととなっていますが、処方箋送付先の対応薬局には事前に電話等で一報いただきますようお願いいたします。このときに、患者様の連絡先、住所等を教えていただくか、処方箋又はチェックリストの欄外にメモ書きしていただきますようお願いいたします。先生に教えていただいた連絡先等で、患者様と相談し、服薬指導及びお薬のお届け等の対応をさせていただきます。

3.ラゲブリオカプセル200mgは、発症後5日以内に服用を開始する必要があります。発症後日数が経過しており、早急に服用を開始しなければならないときは、薬局への連絡時に、その旨を情報提供をしていただきますようお願いいたします。

<適格性情報チェックリスト>

 ラゲブリオカプセル200mg処方にあたっての適格性情報チェックリストのひな型です。

downlaod ラゲブリオカプセル200mg処方にあたっての適格性情報チェックリスト(説明書付) PDF

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<同意書>

 ラゲブリオカプセル200mg処方にあたっての患者又は代諾者からの同意書のひな型です。リンク先からダウンロードをお願いいたします。

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<参考資料>

<ラゲブリオを処方されるときの薬局からのお願い>の根拠となる厚生労働省の通知の抜粋

<以下、令和2年4月10日付け厚生労働省医政局医事課及び医薬・生活衛生局総務課事務連絡抜粋> 
「3.新型コロナウイルス感染症患者に対する診療等について」の「(1) 自宅療養又は宿泊療養する軽症者等に対する診療等について」
 「新型コロナウイルス感染症対策の基本的対処方針」(令和2年3月28 日新型コロナウイルス感染症対策本部決定。以下「対処方針」という。)においては、患者が増加し重症者等に対する入院医療の提供に支障をきたすおそれがあると判断する都道府県では、重症者等に対する医療提供に移す観点から、入院治療が必要ない軽症者等は自宅療養又は宿泊施設等での療養とすることとされている。
 自宅療養又は宿泊施設等での療養とされた軽症者等について、自宅や宿泊施設等での療養期間中の健康管理において、新型コロナウイルス感染症の増悪が疑われる場合や、それ以外の疾患が疑われる場合において、当該患者の診断を行った医師又は新型コロナウイルス感染症の診断や治療を行った医師から情報提供を受けた医師は、医学的に電話や情通信機器を用いた診療により診断や処方が可能であると判断した範囲において、患者の求めに応じて、電話や情報通信機器を用いた診療により、必要な薬剤を処方して差し支えないこと。その際、医師は、自宅療養又は宿泊療養する軽症者等に対する処方であることが分かるよう、処方箋の備考欄に「CoV 自宅」又は「CoV 宿泊」と記載すること。また、処方する薬剤を配送等により患者へ渡す場合は、当該患者が新型コロナウイルス感染症の軽症者等であることを薬局や配送業者が知ることになるため、それについて当該患者の同意を得る必要があること。
 当該処方について、薬局で調剤する場合は、薬局における当該患者に対する服薬指導は電話や情報通信機器を用いて行って差し支えないこと。

downlaod 令和2年4月10日事務連絡_新型コロナウイルスの感染拡大に際しての電話や情報通信機器を用いた診療等の時限的・特例的な取扱いについて PDF

<以下、令和3年12月24日付け厚生労働省新型コロナウイルス感染症対策推進本部及び医薬・生活衛生局総務課事務連絡抜粋>
【2. 院外処方( 外来診療を行う 医療機関 、往診 )】
 医療機関の院外処方に基づき 、対応薬局から本剤を患者の居宅や療養先に提供する。
①あらかじめ、薬局がラゲブリオ登録センターへの対応機関を行う。
②対応薬局は、患者の発生に備えてあらかじめ一定数の在庫を発注しておく。
③配送に協力する配送業者から対応薬局に本剤が納品される(原則、発注後1~2日程度(日曜祝を除く))。
④投与対象となりうる患者が発生した際、医療機関において処方箋とともに適格性情報や同意書取得等についてのチェックリスト(様式参照)を患者が希望する対応薬局(※)にファクシミリ等で送付する 。また、必要な場合は患者から同意を得た上で、患者の住所や連絡先等の情報を処方箋送付先の対応薬局に提供する。このとき、処方箋送付先対応薬局には事前電話等で一報することが望ましい。(開局時間外の場合は確実に電話等で一報すること)。処方箋原本とチェックリスト原本は、ファシミリ等で送付した薬局に送付する。
※医療機関は、地域の在庫を保持する対応薬局のリストを患者に示すことによ り、患者が希望する対応薬局を確認する。投与対象となりうる患者が受診した医療機関が、患者に対し本剤を投与する対応薬局を迅速に紹介できるよう、在庫発注を行った対応薬局のリストは、当面の間、MSD株式会社において、ラゲブリオ登録センターに登録した施設に閲覧いただける形で共有する。
⑤処方箋及びチェックリストを受け取った対応薬局は、必要な調剤、服薬指導等を実施し、チェックリストの内容に基づき、ラゲブリオ登録センターの指示に従って当該患者の投与実績を入力し、在庫から本剤の提供を行う。その際、自宅療養や宿泊療養の患者が来所しなくても済むよう、患者の居所に本剤を配送又は持参することを原則する。
⑥以降、必要に応じて②~⑤を適宜行う。

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